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오는 7월 나오는 4세대 실손의료보험에서 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장이 확대된다. 불명확한 약관으로 잦은 민원·분쟁을 일으키던 외모개선 목적의 비급여 양악수술 등은 보장에서 제외된다. 보험료 누수의 주범이었던 도수치료, 비타민주사 등의 보험금 지급 기준이 강화된다.

기존 실손의료보험 가입자는 무심사 원칙에 따라 오는 7월 나오는 4세대 실손보험으로 쉽게 갈아탈 수 있게 된다. 기존 상품으로 되돌아갈 수 있는 계약전환 철회 기간도 현행 15일에서 6개월로 연장된다.금융위원회는 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위해서 이런 내용을 담은 표준약관 보험업감독업무시행세칙 개정을 예고한다고 30일 밝혔다.

실손보험 상품구조 개편에 따라 오는 7월 출시되는 4세대 실손은 보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리해 비급여 이용량에 따라 보험료가 올라가는 차등제를 도입한 게 특징이다.

비급여에 대해 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증하는데 이용량이 많을 경우 최대 300%가 할증되고 적은 경우엔 5% 내외의 할인을 받는다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용된다.4세대 실손에선 도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장을 합리화한다. 도수치료의 경우 매 10회 실시할 때마다 병적 완화 효과가 있는 때에만 추가(최대 연간 50회) 보장하도록 했다. 비급여주사제인 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여될 때만 보장한다.

습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장은 확대했다. 다만 역선택 방지 등을 위해 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대한다. 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우도 보장이 커진다.

불필요한 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율은 올라간다. 급여의 경우 현행 10~20%에서 20%로, 비급여는 20~30%에서 30%로 각각 바뀐다. 이에 따라 보험료는 기존 실손대비 10~70% 저렴해진다.

기존 가입자가 4세대 실손으로 전환 시 보험회사의 심사는 최소화된다. 보장내용이 축소된 만큼 무심사 전환을 원칙으로 한다. 다만 심사가 필요한 경우에 대해선 사업방법서에 제한적으로 열거하는 네거티브 방식을 사용한다.

4세대 실손으로 전환 시 6개월 내 기존 상품으로 ‘계약전환 철회’도 허용된다. 전환 전 계약의 무사고 기간을 인정해 할인을 받을 수 있도록 한다.

재가입주기는 15년에서 5년으로 단축된다. 계약자가 희망하면 무조건 재가입하도록 하고, 재가입 시점에 계약자의 연락 두절 등으로 재가입 의사가 미확인된 경우에도 기존상품으로 우선 계약을 연장한다.

외모개선 목적의 비급여 악안면 교정술(일명 ‘양악수술’), 반흔(흉터)제거술은 보장에서 제외한다고 약관에 구체적으로 명시하기로 했다. 응급의료센터에서 응급환자가 주로 이용할 수 있도록 비응급환자의 권역응급의료센터 이용 비용에 대해서는 보장하지 않기로 했다.

단체실손에 가입한 임직원만 할 수 있었던 단체실손의 개인실손 전환을 앞으론 피보험자인 임직원 가족도 할 수 있도록 했다. 이는 단체실손 5년이상 가입 임‧직원이 단체실손 종료 시 1개월 이내 개인실손으로 전환하는 제도다. 직전 5년간 단체실손 보험금 200만원 이하 수령 시 무심사로 전환된다.

또한 금융소비자보호법 시행 등으로 달라진 법령 개정 사항을 표준약관에 반영했다. 민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화했다.

이같은 보험업감독업무시행세칙 개정안은 금감원 홈페이지를 통해 다음달 17일까지 사전예고한다. 이 기간 접수된 의견을 검토해 개정안을 7월1일까지 확정·시행할 예정이다.  

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