10월부터 4대 중증질환 초음파 건보 적용

오는 10월부터 암, 심혈관·뇌혈관·희귀난치 질환 등 4대 중증질환 대상 초음파 검사에 건강보험 급여가 적용된다.

당초 내년부터 시행될 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 검사 등 보장 강화는 시기가 앞당겨져 연내 시행될 전망이다.

고가 항암제와 희귀질환 치료제에 대해 우선 급여를 적용하되 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 공단에 반환하는 위험분담제도가 내년 1월부터 도입된다.

포괄수가제가 적용되는 자궁수술시 고가의 로봇수술은 별도 수가가 인정된다.

보건복지부(장관 진영)는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 이같은 '초음파 검사 급여화 추진방안' 등을 심의·의결했다.

상급종합병원에서 협심증 진단으로 관상동맥 삽입술을 한 뒤 수술경과 확인을 위해 심장초음파(경흉부)를 한 경우 이제까지는 비급여인 약 23만원을 환자 본인이 모두 부담했으나 10월부터는 약 6만4000원만 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인 부담)하면 된다.

간암에 걸려 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우도 그동안은 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담했으나 앞으로는 약 3만8000원만 부담하게 된다.

초음파 검사의 건강보험 적용은 '2013년 보장성 확대계획'과 '4대 중증질환 보장강화 계획'에 포함된 바 있다.

급여적용 대상자수는 암질환 90만명, 심장질환 7만명, 뇌혈관질환 3만명, 희귀난치성질환 59만명 등 산정특례등록자 약 159만명이다. 수술(시술) 전·후와 모니터링을 위한 초음파 검사가 대상이 된다.

급여 확대에 따른 건보재정은 약 3400억원이 소요될 것으로 추산됐다.

복지부는 아울러 당초 내년부터 시행될 예정이던 4대 중증질환 관련 MRI 보험 적용 기준 확대, HER2 유전자 검사 급여 전환, 암 등 중증질환 치료 약제 급여기준 확대 등 보장성 강화 시기를 앞당겨 연내 시행되도록 추진키로 했다.

또 국민들의 고가 항암제와 희귀질환 치료제에 대한 접근성을 제고하기 위해 내년 1월부터 위험분담제도도 도입키로 했다.

위험분담제도는 신약의 안전성은 검증됐으나 효능·효과나 보험재정에 대한 영향 등이 불명확한 경우라도 환자들의 요구도 등을 감안해 우선 급여를 적용하되 제약사가 사후적으로 판매금액의 일부를 공단에 반환하는 등 방법으로 보험재정의 위험을 분담하는 제도이다.

복지부는 위험분담제도의 본격 시행에 앞서 소아 급성림프구성백혈병 치료제 등 2~3개 일부 의약품을 대상으로 우선 적용해 해당 품목의 보험급여 적용시기를 앞당길 계획이다.

선별급여제도 도입을 위한 관련법령 개정작업도 추진해 내년 상반기부터 시행할 계획이다.

선별급여는 의학적 필요성이 상대적으로 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신 의료기술 등에 적용될 예정이다.

복지부는 2014년부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한액(본인부담상한제) 구간도 소득수준별로 조정해 3단계에서 7단계로 세분화하기로 했다.

소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원에서 120만원으로 낮아지고 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원에서 500만원으로 높아진다.

당뇨와 척추질환을 앓고 있는 73세의 신 할머니는 소득 최하위 1분위에 해당돼 한해 동안 총 554만원을 병원비(급여)로 납부한 경우 본인부담상한제에 따라 이후 공단으로부터 354만원을 돌려받았으나(본인부담상한액 200만원) 앞으로는 본인부담상한액이 120만원으로 낮아져 공단으로부터 80만원이 더 많은 434만원을 돌려받게 된다.

다만 정부는 고정금액으로 정해져 있던 상한액은 2015년부터 매년 '전국소비자물가상승률'을 적용(최대 5%)해 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 할 예정이다.

본인부담상한제는 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 200·300·400만원을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도이다.

정부는 아울러 포괄수가제가 적용되는 자궁수술시 고가의 로봇수술은 기존 수술비용 이외의 별도 수가가 인정되지 않아 환자가 원하는 경우에도 의료기관에서 수술을 받기 어려웠으나 환자의 선택권 보장을 위해 자궁수술시에도 로봇수술비용을 별도로 인정해 환자가 원하는 경우 수술이 이루어질 수 있도록 개선했다.

한편 정부는 소득중심의 부과체계 개선을 위해 전문가(16명)로 '건강보험료 부과체계 개선 기획단(위원장 이규식 건강복지정책연구원장)'을 구성해 연말까지 운영하고 논의 결과를 건정심에 보고할 예정이다.

senajy7@news1.kr