권익위 "정신과진료비 실손보험서 보장해야"

(서울=뉴스1) 김정욱 기자 = 송씨는 진료비로 모두 20여만원을 낸 후 우체국에 실손의료보험 보상액을 청구했다. 그러나 우체국은 질병분류코드 F10에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않았다.

송씨와 같이 실손의료보험에서 정신과질환 진료에 대한 보상이 제한되고 있는 현행 규정이 개선될 전망이다. 또 보상 최고 한도액이나 보상제한 사유와 같이 소비자가 관심 있는 사항은 보다 더 분명하게 안내하도록 하는 제도개선방안이 추진된다.

국민권익위원회는 5일 실손의료보험에서 정신과질환 진료가 보상에서 제한되고 있는 현행 규정을 개선해야 한다고 밝혔다. 또 설명서와 약관의 배치를 변경하도록 하는 내용의 개선안과 보험상품공시위원회 구성 방식에 대한 개선방안을 마련해 관계부처인 금융위원회에 권고했다.

실손의료보험은 생명보험, 손해보험이 아닌 제3보험으로, 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해, 간병에 관해 금전 및 그 밖의 급여를 지급하는 보험상품이다.

현행 ‘보험업감독업무 시행세칙’의 실손의료보험 표준약관에 정신질환자의 경우 보상에서 제외(보상 제외대상인 정신질환 코드가 F04~F99로 규정)되고 있어 이들에 대한 차별 문제가 종종 제기돼 왔다.

정신질환의 경우 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증 우울증, 성기능 이상 등 가벼운 치료에 의해 완치될 수 있는 병증까지도 실손의료보험의 보상 대상에서 제외되고 있는 것이다.

또 소아 및 청소년기에 흔히 나타나는 ‘틱 장애’ 및 다양한 형태의 정서장애, 과활동성 주의력결핍장애 등이 실손의료보험 보상대상에서 제외되면서 정신질환 진료의 기피 요인이 되기도 했다.

아울러 실손의료보험 상품에서 보상 최고한도액과 보상 제한 대상 등 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내가 강화될 필요가 있다는 지적도 꾸준히 제기돼 왔다.

이 같은 문제점을 해결하기 위해 국민권익위가 마련한 제도개선 권고 내용은 정신질환 관련 보장이 필요한 진료 항목인 ‘기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등’을 보상 범위에 포함 시키도록 했다.

또 ‘보상 최고 한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등’ 소비자의 주요 관심사항은 계약전에 소비자에게 충분히 알려주도록 약관 및 설명서에 전면배치 하는 방안 마련도 권고했다.

국민권익위 관계자는 “이번 제도개선 방안이 수용되면 경증 정신질환과 아동의 정신과진료 등의 경우 실손의료보험의 보장을 받을 수 있게 될 것으로 기대된다”고 말했다.

kj@news1.kr