"진료 이력 있다고 '간편심사 유병자 보험금' 지급 거절은 부당"

(김천=뉴스1) 정우용 기자 = 대한법률구조공단은 9일 유병자 보험 가입자의 과거 검사 이력을 문제 삼아 보험금을 지급하지 않은 보험사를 상대로 승소 판결을 받았다고 밝혔다.

A 씨의 배우자 B 씨는 평소 협심증 의심 증상으로 병원 진료를 받은 이력이 있어 일반 보험 가입이 쉽지 않은 상황에서 2023년 8월 C보험사의 '간편 심사형 유병자보험'에 가입했다.

이후 B 씨는 2024년 1월 불안정 협심증 진단에 따라 관상동맥 스텐트 삽입술을 받아 보험금을 청구했지만 보험사가 보험 가입 7개월 전인 2023년 1월 B 씨가 관상동맥조영술 검사를 받으며 병원에 수 시간 체류한 사실을 문제 삼았다.

보험사는 병원 기록상 '1일 입원'으로 기재돼 있고 입원료가 산정됐다는 이유로, 보험 가입 당시 '최근 2년 이내 입원 여부'를 확인하는 질문에 '아니오'라고 답한 것이 고지의무 위반에 해당한다고 주장하며 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

A 씨는 보험사를 상대로 보험금 지급 소송을 제기해 1심에서 승소했으나, 보험사가 항소하자 대한법률구조공단에 도움을 요청했다.

공단은 보험이 병력이 있는 소비자를 대상으로 하는 '간편 심사형 보험'으로 단순한 병원 체류시간이나 행정상 입원 처리 여부만으로 입원이 인정되는 것이 아니라는 점을 강조했다.

부산지법은 검사 시간이 20여분에 불과했으며, 검사 후 특별한 처치 없이 회복실에 머물다 귀가했고, 입원실에 입실한 사실이 없었다는 공단의 주장을 받아들여 보험사의 항소를 기각했다.

법원은 "단순한 병원 체류나 행정상 입원 기록만으로 약관상 '입원'에 해당한다고 보기 어렵고, 일반 소비자가 이 사실을 보험 계약상 알려야 할 '입원'으로 인식하지 못했을 가능성이 충분하다"고 판단했다.

김기범 공익법무관은 "보험 약관 해석에서 단순한 형식적 기록이 아니라 실제 치료 내용과 환자 상태, 평균적인 일반 소비자의 인식 가능성 등을 종합적으로 고려해야 한다는 점을 확인한 판결"이라고 말했다.

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