체외충격파 실손, 7일 간격 안 지켜도 '평균 주 1회'면 혜택

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 금융감독원이 체외충격파 치료의 실손보험금 지급 기준인 '주 1회'를 적용할 때 치료 간격이 7일이 안 되더라도 평균 주 1회에 해당하면 보상할 수 있도록 보험업계에 안내했다.

또 임신부의 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 태아보험의 자녀 담보까지 해지해 소비자에게 과도한 불이익을 주지 않도록 당부했다.

14일 금융감독원은 생명·손해보험협회와 39개 보험사의 소비자 보호·보상 담당 부서장 등이 참석하는 '보험업계 소비자 보호·보상 부문 부서장 확대 간담회'를 열고, 주요 보험분쟁 사례와 감독 방향을 논의했다.

이번 간담회는 기존 소비자 보호 부서장 간담회의 참석 대상을 보험금 지급을 담당하는 보상 부문까지 확대했다. 민원·분쟁 사후 대응뿐 아니라 보험금 지급 단계부터 소비자 피해를 예방하기 위한 취지다.

우선 금감원은 지난 6월 마련한 체외충격파 치료 분쟁조정 기준과 관련해 선의의 소비자가 피해를 보지 않도록 구체적인 보상 사례를 안내했다.

해당 기준은 대한의사협회가 의학적 연구 등을 토대로 마련한 가이드라인을 바탕으로 만들어졌지만, 실제 보험금 지급 과정에서 일부 민원이 발생한 데 따른 조치다.

금감원은 체외충격파 치료의 '주 1회' 기준은 반드시 7일 이상 간격을 둬야 한다는 의미는 아니라고 안내했다. 예를 들어 금요일 치료 후 6일 뒤인 다음 주 목요일 다시 치료받더라도 평균 주 1회에 해당하면 보험금 지급이 가능하다.

또 어깨 등 신체 좌우의 통증 발생과 치료 시기가 서로 다르다면 좌우 각각 6회씩 치료받을 수 있다. 여기에 전문의학회가 인정한 7개 부위에 해당하면 질병뿐 아니라 상해로 발생한 경우도 보장 대상이다.

체외충격파 치료의 적응증은 진단서뿐 아니라 대한의사협회가 마련한 '체외충격파 비급여 진료 설명서 및 동의서'에 적응증 등을 기재하고 주치의 서명을 받아 제출하는 방식으로도 확인할 수 있다.

보험업계는 도수치료가 관리급여로 지정된 이후 신장 분사 치료 등 다른 비급여 치료로 수요가 옮겨가는 '풍선효과'에 대한 우려도 제기했다.

이에 금감원은 보험사기 혐의에 적극 대응하는 한편 국민건강보험공단 등 보건당국과 협력해 풍선효과와 이상 동향을 모니터링하기로 했다.

다음으로 금감원은 태아보험의 계약 전 알릴 의무 위반으로 소비자에게 과도한 불이익을 주지 않도록 보험사에 주문했다.

태아보험은 어린이보험에 '태아 가입 특약'을 붙여 출생 전 가입하는 상품으로, 태아가 주피보험자이고 임신부가 종피보험자로 포함된다.

일부 보험사는 태아와 직접적인 관련성이 낮은 임신부의 과거 질병이나 수술·입원 사실을 알리지 않았다는 이유로 자녀 담보까지 계약 전체를 해지하는 경우가 있다.

실제 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개 사실을 알리지 않아 둘째 아이의 태아보험 전체 계약이 해지된 사례에서 금감원은 자녀 관련 계약은 유지하도록 처리했다.

여기에 간병인보험과 관련해서는 간병인을 환자 가족으로 등록하고 실제 간병하지 않는 '허위 가족 간병' 등 보험금 허위 청구가 늘고 있다고 지적했다.

금감원은 보험사기 혐의에는 적극 대응하되 정상적인 환자에게 간병 필요성 등을 과도하게 입증하도록 해 선의의 피해가 발생하지 않도록 당부했다.

또 일부 요양병원의 이른바 '페이백' 관행도 점검한다. 보험업계는 일부 요양병원이 실손보험 가입자에게 진료비 일부를 되돌려주는 관행이 확산될 우려가 있다며 공동 대응을 요청했다.

금감원은 의심 요양기관 정보를 업계와 공유·분석하고 보건당국과 공조를 강화할 계획이다.

의료자문과 관련해서는 보험사가 자체적으로 판단할 수 있는 사안까지 과도하게 자문해 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편이 발생하고 있다고 지적했다. 소비자의 거주지에서 먼 종합병원만 제3의료자문 병원으로 제시하는 사례도 있었다.

금감원은 의료자문을 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한정하고 사전에 주치의 소견과 치료 기록 등을 충분히 검토하도록 했다.

금감원은 보험사들이 이날 논의된 내용을 바탕으로 보유 중인 분쟁 건을 자체 점검해 수용 가능한 건은 신속히 처리하도록 당부했다. 특정 유형의 민원이 단기간에 급증하는 등 이상 동향이 나타나면 신속히 점검하고 개선하도록 요청했다.

금감원 관계자는 "올해 도입한 '분쟁 키맨' 제도를 통해 과거 금감원의 분쟁 처리 사례를 보험업계에 수시로 공유할 것"이라며 "보험사들이 보다 공정하고 신속하게 보상·분쟁 업무를 수행할 수 있도록 지원하겠다"고 말했다.

jcppark@news1.kr