3월부터 담도암 면역항암제 치료비 연 1억2000만→600만원

(서울=뉴스1) 구교운 기자 = 담도암 환자의 면역항암제 치료비가 다음 달부터 연간 1억 2000만 원에서 600만 원 수준으로 낮아질 전망이다. 면역항암제 '임핀지주'(성분명: 더발루맙)의 건강보험 적용 범위가 담도암까지 확대되기 때문이다.

보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 임핀지주의 급여 범위 확대 등 안건을 논의했다.

다음 달 1일부터 면역항암제 임핀지주의 급여 범위가 담도암까지 확대된다. 임핀지주는 그동안 비소세포폐암에만 보험이 적용됐다. 복지부는 급여기준에 해당하는 경우 환자 1인당 연간 투약비가 약 1억 1893만원에서 본인부담 5% 적용 시 595만원 수준으로 감소할 것으로 예상했다.

복지부 관계자는 "이번 면역항암제 건강보험 적용범위 확대로 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대, 생존기간 연장 및 경제적 부담 경감이 기대된다"고 말했다.

이번 건정심에선 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)의 2026년도 시행계획도 확정됐다. 정부는 지역·필수·공공의료에 대한 적정 보상을 강화하는 한편 건강보험 재정의 지속가능성을 높이기 위한 지출 효율화 방안을 병행 추진하기로 했다.

필수의료 영역에선 의료수요가 감소 중인 분만·소아 영역의 보상 강화를 위해 올해 4분기 모자의료 진료협력 시범사업 확대와 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토한다. 또 심뇌혈관질환·응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상도 강화한다.

복지부는 올 상반기 필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련하고 하반기에는 과보상 수가를 인하해 절감한 재원으로 저보상 필수의료 수가 인상을 추진한다. 이를 통해 2030년까지 균형수가를 달성하는 것이 목표다.

지불제도 개편과 연계해 성과 중심의 심사·평가체계로 전환하기 위한 준비도 진행된다. 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고 연내 의료질평가 개편안을 마련하기로 했다.

회복기 환자를 위한 재활의료기관 수가 시범사업도 강화된다. 정부는 제3기 재활의료기관 71개소를 지정하고 급성기 발병 또는 수술 후 집중 재활이 필요한 환자에게 다학제 기반 집중 재활치료에 관한 새로운 수가 방식을 적용한다. 퇴원 이후 지역사회 연계도 병행해 회복기 재활의 연속성을 높이겠다는 계획이다.

의료행위 재평가 및 재분류 추진계획도 논의됐다. 현재 건강보험에 등재된 의료행위는 약 7760개 항목에 이르지만 등재 이후 안전성·유효성 및 급여 적정성을 체계적으로 재검토하는 장치는 미흡했다는 지적이 있었다. 정부는 의료기술 재평가 결과를 건강보험과 연계하고 난이도와 자원 소모량 등을 충분히 반영하지 못했던 행위 분류체계를 전반적으로 정비하기로 했다.

이를 위해 건정심 산하에 '의료행위 재평가 및 재분류 추진단'을 구성해 우선순위 설정, 보상수준 조정, 급여기준 정비 등을 총괄 관리할 방침이다. 안전성·유효성이 변화했거나 새로운 기술로 대체된 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 사후관리도 강화한다.

건강보험 재정 건전성 제고를 위한 지출 효율화 방안도 포함됐다. 합리적 의료이용을 유도하기 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화한다. 현재 연간 외래진료 365회를 초과할 경우 본인부담률을 90%로 적용하고 있으나, 이를 300회 초과 시로 강화하는 방안을 추진한다. 시행령 개정을 거쳐 2026년 하반기 시행이 목표다.

복지부 관계자는 "환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계해 적정 보상이 이뤄지도록 하고 재분류를 통해 지불의 정확성을 높일 계획"이라며 "새로운 기술로 대체되거나 안전성·유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다"고 말했다.

kukoo@news1.kr