내년 의원 수가 1.6% 인상…희귀질환 치료제 신속등재 추진

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 보건복지부는 25일 이형훈 제2차관 주재로 2026년 제12차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 2027년도 의원 유형의 총 수가 인상률을 1.6%로 결정했다.

건강보험 수가는 의료행위의 가치를 반영한 상대가치점수에 점수당 단가인 환산지수를 곱해 산정한다. 이번 결정에서는 총 인상률 1.6% 가운데 0.9%는 환산지수 인상에, 나머지 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 반영하기로 했다. 수가가 오르면 의료기관이 건강보험 환자를 진료한 뒤 받는 보상도 그만큼 늘어나게 된다.

이날 건정심에서는 건강보험 수가 구조 혁신방안과 2027년도 의원 환산지수 결정안을 비롯해 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획, 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안 등을 논의했다.

건정심은 가입자와 공급자, 공익위원이 참여해 건강보험 정책의 주요 사항을 심의·의결하는 최고 의사결정기구로 이날 회의에서는 제9기 건정심 후반기 부위원장으로 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원을 지명하고 소위원회 위원장에는 함명일 순천향대 교수를 선출했다.

건정심은 2027년도 의원 유형의 총 수가 인상률을 1.6%로 의결했다. 이 가운데 0.9%는 환산지수 인상에, 나머지 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 각각 반영한다. 이에 따라 의원 환산지수는 2026년 95.6원에서 2027년 96.5원으로 오른다.

복지부는 환산지수 인상 재정의 상당 부분을 필수의료와 저평가 행위에 대한 상대가치점수 조정에 추가 보상하는 방향으로 결정했다고 설명했다. 상대가치점수 조정 세부안은 추후 건정심에서 별도로 결정할 예정이다.

앞서 국민건강보험공단과 대한의사협회는 2027년도 수가협상에서 의원급 환산지수 인상률을 놓고 이틀간 협상을 벌였지만 끝내 합의에 이르지 못했다. 건보공단은 협상 과정에서 총 1.6% 인상안을 제시했으나 의협은 물가와 인건비 상승 등을 고려하면 부족하다며 수용하지 않았다. 이에 따라 의원 유형의 수가는 건강보험법에 따라 이날 건정심에서 최종 결정됐다.

건정심은 이날 건강보험 수가 구조 혁신방안도 함께 의결했다.

건정심은 희귀질환 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 올해 하반기부터 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업을 추진하기로 했다.

선정된 약제는 임상적 유용성 외 비용효과성 평가 등 일부 절차를 간소화해 건강보험 적용 기간을 현행 240일에서 100일 수준으로 단축하는 것이 목표다.

건강보험 적용 이후에는 건강보험심사평가원 청구·심사자료와 의료기관의 임상자료를 활용해 실제 치료 효과를 평가하고 시범사업 운영 결과를 토대로 관련 제도를 보완해 본사업으로 확대하는 방안도 추진할 계획이다.

건정심은 지역주민이 동네의원에서 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 받을 수 있도록 하는 '지역사회 일차의료 혁신 시범사업' 변경안도 논의했다.

이 사업은 질병 예방과 건강관리를 중심으로 한 '한국형 일차의료 모델'을 구축하기 위한 것으로 의사, 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등으로 구성된 다학제 팀이 환자에게 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공하는 것이 핵심이다.

등록 대상은 건강관리 수요가 높은 50세 이상 주민부터 시작하며 향후 단계적으로 확대한다. 의원급 의료기관이면 진료과목과 관계없이 참여할 수 있으며 자체적으로 다학제 팀을 구성하기 어려운 경우에는 포괄 2차 종합병원이나 지방의료원, 보건소, 의원 등 거점지원기관과 협력체계를 구축해 참여할 수 있다.

이번 변경안의 핵심은 환자의 건강상태(HCC 위험도)를 반영한 통합수가 체계 도입이다. 기존 방안보다 통합수가 적용 범위를 확대해 진찰·검사·처치 등 진료서비스 전반을 통합수가 방식으로 보상한다. 다만 의료기관은 통합수가 방식과 기존 행위별수가 방식 가운데 하나를 선택할 수 있도록 했다.

통합수가 방식을 선택한 의료기관에는 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브를 제공해 새로운 보상체계의 안착을 지원할 계획이다. 환자는 의료기관이 어떤 보상체계를 선택하더라도 현재와 같이 진찰·검사·처치 등에 대한 본인부담금만 부담하면 되며 시범사업 참여에 따른 추가 비용은 발생하지 않는다.

복지부는 7~8월 참여 의료기관을 공모한 뒤 선정 절차를 거쳐 이르면 9월부터 시범사업을 본격 시행할 계획이다.

sssunhue@news1.kr