"20억 속이면 100억 토한다"…'건보 허위청구' 요양기관 철퇴

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 정부가 비급여 진료비를 이중 청구하거나 내원일수를 부풀리는 등 건강보험 거짓·부당 청구를 한 요양기관에 대한 처분을 강화한다.

적발될 경우 부당이득금을 환수하는 건 물론 부당금액의 5배까지 과징금을 부과하고 신고자에게는 포상금을 최대 30억 원까지 지급할 방침이다.

보건복지부는 요양 급여비용 거짓·부당 청구에 대한 현지 조사 및 처분을 강화하고 자율시정제, 신고 포상금제 확대 등 제도 개선을 추진하겠다고 23일 밝혔다.

국민건강보험법 제57조는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용(진료비)을 청구하는 행위를 거짓·부당 청구로 규정하고 있다.

특히 거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화하는 원인 중 하나다.

주요 거짓청구 적발 사례로는 △입원 일수 또는 내원일수 부풀려 청구 △비급여 대상 진료 후 진료비 이중 청구 △실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비 청구 등이 있다.

이에 복지부는 먼저 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지 조사를 강화한다. 현재 매월 실시하고 있는 정기조사는 물론 올해 하반기에는 조사 인력 등을 확대해 집중적인 기획조사도 실시할 계획이다.

현지 조사를 통해 확인된 거짓·부당 청구에 대해서는 현행 법령에 근거해 징벌을 부과한다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하고, 이에 더해 최대 1년간 업무정지도 부과한다.

업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 과징금은 부당이득을 환수하는 수준을 넘어 총 부당금액의 5배까지 부과할 방침이다.

예를 들어 부당금액이 20억 원일 경우, 과징금은 최대 100억 원으로 총징수 금액은 120억 원이 된다.

특히 거짓 청구가 확인된 기관에는 관련 법령에 따른 고발 조치를 하는 한편, 거짓 청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법 사항을 공개한다.

또 정당한 현지 조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보하는 조치를 시행할 계획이다.

더불어 복지부는 요양기관 스스로 부당 청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전 예방 활동도 병행한다.

단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제해 요양기관의 자진신고를 유도할 계획이다. 점검 후에는 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지한다.

동시에 복지부는 진료 단계부터 올바른 청구가 이루어지도록 교육·홍보하는 사전 예방 활동도 확대 시행한다.

거짓·부당 청구 기관에 대한 사회적 감시망도 확대한다.

복지부는 지난해 12월 거짓·부당 청구를 신고한 경우 국민 누구에게나 최고 30억 원까지 지급할 수 있도록 신고 포상금 제도를 개선한 바 있다.

이에 복지부는 신고가 더욱 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선할 계획이다.

복지부는 또 부당 청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당 청구 감지 시스템도 구축한다.

권병기 건강보험정책국장은 "건전한 청구 문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"고 밝혔다.

sssunhue@news1.kr