도수치료 청구 '뚝'…'8주룰'까지, 손보사 하반기 웃나

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 도수치료가 관리급여로 전환된 이후 보험금 청구액이 급감하면서 손해보험사들의 장기보험 손해율 개선 기대가 커지고 있다. 삼성화재의 경우 일평균 도수치료 청구금액이 한 달 만에 약 78% 감소했다.

다음 달부터는 교통사고 경상환자의 장기 치료를 제한하는 이른바 '8주룰'까지 시행된다. 상반기 자동차보험 수익성이 악화한 상황에서 장기보험과 자동차보험 양쪽에서 손해율 개선 요인이 동시에 나타나면서 손보사들의 하반기 보험손익에도 긍정적인 영향을 미칠지 주목된다.

27일 보험업계에 따르면 삼성화재와 메리츠화재는 지난달 도수치료의 관리급여 전환 이후 일평균 도수치료 청구금액이 크게 감소했다고 밝혔다.

삼성화재는 지난 13일 '2026년 2분기 경영실적 발표' 퍼런스콜에서 도수치료 일평균 청구금액이 상반기 4억 5000만 원에서 관리급여 도입 이후 한 달이 지난 이달 기준 1억 원 수준으로 약 78% 감소했다고 밝혔다.

삼성화재는 "도수치료는 이용 횟수 제한을 통해 청구 총량이 관리되는 구조인 만큼 단기적인 손해율 개선보다는 중장기 안정화 효과에 의미를 두고 있다"며 "실제 효과는 연간 한도 소진이 본격화되는 하반기 이후 점진적으로 추가 확인될 것으로 본다"고 밝혔다.

이보다 앞서 메리츠화재도 상반기 실적발표에서 지난달 도수치료가 관리급여로 전환되면서 보험금 청구금액이 감소했다고 밝혔다.

김중현 메리츠화재 대표는 "도수치료 관리급여 전환이 시행된 지 한 달여에 불과하지만 일평균 보험금 청구금액은 감소한 것으로 관찰되고 있다"고 밝혔다.

이어 "다만 도수치료와 체외충격파 청구 감소에 따라 일부 근골격계 치료로 풍선효과가 나타나고 있고, 신장분사치료의 건당 금액도 약 50% 증가하는 등 청구가 일부 이동하는 현상이 나타나고 있어 시행 1개월 차인 현재 시점에서 보험손익 개선 효과를 예단하는 것은 무리가 있다"고 말했다.

지난달 정부는 과잉 이용을 방지하고자 도수치료를 관리급여로 편입시켰다. 관리급여는 환자가 진료비의 95%를 부담하고 건강보험이 5%를 지원하는 구조로, 환자는 회당 4만 1657원을 부담하고 건강보험에서 2193원이 지원된다. 가입한 실손보험 종류에 따라 환자가 부담한 비용 일부는 보험금으로 돌려받을 수 있다.

또 도수치료는 주 2회, 연간 15회까지만 관리급여 적용을 받을 수 있다. 다만 수술이나 골절 후 관절 구축·강직이 뚜렷한 경우에는 의사의 판단에 따라 최대 24회까지 인정된다.

문제는 도수치료가 관리급여로 편입된 이후 다른 비급여 진료가 늘어나는 '풍선효과'가 나타나고 있다는 점이다.

실제 지난달 비급여인 신장분사치료의 보험금 청구가 급증했다. 신장분사치료는 통증 부위의 근육을 늘린 뒤 냉각 스프레이를 분사하는 과정을 여러 차례 반복하는 물리치료 기법이다.

보험업계는 지난달 초 신장분사치료 이용이 급증한 것은 도수치료에 관리급여가 적용되면서 1회 가격이 4만 3850원으로 제한되자 일부 병·의원이 관리급여가 적용된 도수치료에 비급여인 신장분사치료를 병행해 수익 감소분을 보전하려는 것으로 보고 있다.

보험업계는 도수치료의 관리급여 전환에 따른 장기보험 손해율 개선과 함께 하반기 자동차보험 손해율도 개선될 것으로 기대하고 있다.

다음 달 10일부터는 '자동차손해배상보장법 시행령 개정안'이 시행된다. 일명 '8주룰'로 불리는 자동차손해배상보장법 시행령 개정안은 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자가 사고 후 8주를 초과해 치료받으려면 진료기록 등 관련 자료를 제출하고 별도 심사를 받도록 하는 내용을 담고 있다.

8주룰은 경상환자의 장기 치료 필요성을 보다 객관적으로 관리하기 위해 마련됐다. 이에 따라 시행일 이후 발생한 교통사고부터는 염좌·타박상 등 경상환자가 8주를 초과해 치료받으려면 자동차손해배상진흥원(자배원) 소속 전문 의료인의 치료 필요성 검토를 거쳐야 한다.

보험업계는 8주룰 시행으로 자동차보험 적자 구조가 개선될 것으로 기대하고 있다. 보험연구원은 8주룰이 도입되면 자동차보험료 부담이 최대 3% 낮아질 수 있을 것으로 분석했다.

올해 상반기 대형 5개 손보사의 자동차보험 손익은 522억 원으로 전년 동기 대비 17.7% 감소했다. 현대해상과 KB손보는 자동차보험 손익이 적자로 전환했고, 삼성화재와 DB손보도 자동차보험 이익이 크게 감소했다.

다만, 다음달부터 8주룰이 시행되는 만큼 손보업계는 하반기에는 자동차보험 손이익이 개선될 것으로 기대하고 있다.

업계 관계자는 "지난달 도수치료의 관리급여 전환과 다음 달 8주룰 시행으로 손보사의 장기보험과 자동차보험 손해율이 개선될 것으로 보인다"며 "하반기 장기보험과 자동차보험 손해율 하락으로 손보사들의 손익은 증가할 것으로 보인다"고 말했다.

jcppark@news1.kr