"성전환 수술도 여행자보험금 청구"…해외 브로커와 짠 보험사기

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = #A씨는 태국 방콕 여행 중 오토바이를 피하다 넘어져 서혜부가 손상돼 고환절제수술을 받았다며 2000여만 원의 해외 상해 의료비를 청구했다. 조사에 나선 손해사정사는 A씨의 사고 관련 진술 번복, 치료의 비합리성, 조사 비협조 등을 토대로 보험사기를 의심했고, 태국 방콕 현지 조사 결과 실제 사고가 아닌 성전환 수술 비용을 충당하기 위한 허위 사고로 드러났다. 해외 브로커가 개입한 해외여행자보험 악용 신종 보험사기였다.

지난해 '보험사기 적발·예방 우수사례 공모전'에서 우수사례로 선정된 사례 중 하나다.

11일 금융감독원은 이런 사례를 발굴하고 널리 알리기 위해 보험사와 손해사정법인, 우정사업본부 소속 임직원을 대상으로 '보험사기 조사를 통한 적발·예방 우수사례 공모전'을 개최한다고 밝혔다.

공모는 오는 12일부터 다음 달 30일까지 진행된다. 공모 분야는 △보험사기 적발 △보험사기 방지를 위한 사전 예방활동 등 2개 부문이다.

금감원은 2차 심사를 거쳐 최우수상 1명, 우수상 3명, 장려상 6명 등 총 10명의 수상자를 선정할 예정이다. 최우수 수상자에게는 금융감독원장상이, 우수·장려 수상자에게는 보험협회장상과 상금이 수여된다.

지난해 공모전 최우수 사례로는 '보험사기 목적 의료기관 설립 범죄단체 적발'이 선정됐다.

이들은 실손보험금을 편취하기 위해 의료기관을 설립하고 자금팀·알선상담팀·보험팀·처방처리팀으로 구성된 범죄조직을 운영했다. 브로커는 "미용시술을 실비로 받을 수 있다"며 환자를 모집했고, 모발이식·필러·리쥬란 등 보험 적용이 되지 않는 고가 미용시술을 시행했다.

이후 해당 비용을 도수치료·무좀치료 등 보험 적용 항목으로 허위 기재해 실손보험금을 편취했다. 금감원과 부산경찰청은 공조를 통해 해당 병원 관련 보험사기 규모는 약 40억 원으로, 의사·브로커·손해사정사·환자 등 1123명이 연루됐다.

우수상에는 치아보험 등을 악용한 조직적 보험사기인 'GA의 창업형 보험사기 사례'가 선정됐다. 이 사례는 GA가 여러 보험사의 상품을 취급하면서 각 상품의 보장 취약점을 파악하고 이를 활용해 보험금을 편취한 창업형 보험사기다.

서울 목동 소재 치과에서는 보험설계사가 치위생사로 근무하며 환자 100여 명과 공모해 1억 원 상당의 보험금을 편취했고, 경기도 평촌 소재 치과에서는 환자를 보험설계사에게 소개하는 방식으로 의사와 상담실장, 보험설계사, 환자 등 총 107명이 조직적으로 가담해 3억 원의 보험금을 부당하게 편취하기도 했다.

'성형외과 미용행위 보험금 편취 적발 사례'도 있다. 실제로는 가슴·코 성형을 받았음에도 '액취증 수술', '비중격만곡증 치료' 등으로 허위 진단서를 작성하고, 6시간 낮병동 입원 요건을 맞추기 위해 입·퇴원 시간을 허위 기재한 사례다.

이 사건에서는 병원 이사가 브로커 역할을 하며 인스타그램과 헬스장 지인 등을 통해 환자를 모집했다.

병원 전산프로그램도 이중으로 운영해 EMR(전자진료기록부)에는 치료 목적의 내용만 기록하고 CRM(고객관리시스템)에는 실제 시술 내역을 기록하는 방식으로 2개 성형외과에서 환자 809명이 20여 개 보험사로부터 약 20억 원 규모의 보험금을 편취했다.

종합건강검진 비용을 질병 치료 목적의 진료비인 것처럼 영수증을 발급해 보험금을 편취한 사례도 적발됐다.

건강검진을 예약한 환자를 입원환자로 전환한 뒤 MRI, MRA, CT, 초음파, 내시경 등을 시행하고 질병보험금을 편취한 사건으로, 약 210명이 검찰에 송치됐다.

금감원은 이번 공모전을 통해 개별 보험사 등에 축적된 보험사기 적발·예방 노하우를 업계 전반에 공유하고, 조사기법을 고도화하고 신·변종 보험사기 대응 역량을 높일 수 있을 것으로 기대했다.

금감원은 "보험사기 특별 신고·포상 기간도 운영 중인 만큼 보험사기 적발의 중요한 단서가 될 수 있는 국민의 적극적인 제보를 당부한다"고 밝혔다.

jcppark@news1.kr