암 보험금 왜 이것뿐? '조직검사 결과 보고일'이 진단 시점

(서울=뉴스1) 김영신 기자 = # 직장인 박모씨(50)는 위내시경 검진에서 종양을 발견해 잘라냈다. 진단 결과는 암의 일종인 상피내암. 암 보험에 가입했던 박씨는 보험금을 신청했으나 보험사는 박씨의 병은 보험약관이 보장하는 암이 아니라며 일반 암 진단비의 20%만 줬다.

박씨처럼 암 보험에 가입하면 암 발병 시 보험금을 받을 것으로 생각하는 사람들이 많다. 그러나 약관과 암 진단 시점 등에 따라 보험금은 달라진다. 금융감독원은 2일 암 보험금 분쟁이 많은 사례를 중심으로 꼭 알아둘 정보를 소개했다.

무엇보다 암 보험금(진단비)을 받기 위해서는 보험약관이 정한 방법에 따라 진단 확정을 받아야 한다. 암 보험 약관은 암 진단 확정을 해부병리나 임상병리 전문의 자격증 소유자가 내려야 하고, 진단은 조직·혈액 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다. 암이라 해도 약관상 보장하는 암 코드가 아니라면 보험금이 적거나 없을 수 있다.

암 환자가 갑자기 사망해 병리 진단을 할 수 없을 때는 임상학적 진단을 증거로 인정한다. 이런 경우에는 환자가 암 진단·치료를 받고 있었다는 사실을 증명할 문서가 필요하다.

일반적으로 보험은 첫 보험료를 낸 날부터 보장을 시작하지만, 암 보험은 계약일을 포함해 90일이 지난 91일째부터 보장을 시작한다. 보험 가입 전에 이미 암이 있었거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 목적으로 가입하는 것을 막는 장치다. 암 보장 개시일 전에 암으로 진단 확정을 받았다면 계약 자체가 무효이거나 보험금을 받을 수 없다는 얘기다.

암 보장 개시일은 지났지만 계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단을 확정했다면 전액은 아닌 보통 50%를 진단비로 지급한다. 이 비율은 상품마다 다를 수 있다.

또한, 보험에서는 암 진단 시점을 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 '조직검사 결과 보고일'로 인정한다. 조직검사 결과 보고일이 보험금 지급 여부와 지급액을 결정하는 핵심 기준이다.

암 환자가 병원에 입원했다고 무조건 암 입원비를 주는 것도 아니다. 약관에 따르면 계약자가 질병(암) 치료를 직접 목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 때에 입원비를 준다. 암 수술과 항암치료가 입원비 지급 대상이다.

그러나 입원을 하지 않고 통원으로 충분히 치료할 수 있거나, 암 치료 후 후유증·합병증을 치료하기 위해 입원하면 암 입원비를 보험사가 주지 않아도 된다는 판례가 많다. 보험사는 보험금 지급 여부를 결정하기 위해 별도의 조사·확인을 하고, 의학적 판단이 엇갈리면 재심사를 할 수 있다.

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