'76억→378억' 요양기관 불법청구 폭증…"제재·사후 관리 작동 안 해"

(서울=뉴스1) 김규빈 기자 = 5년간 요양기관에서 적발된 부정수급 규모가 1161억 원을 넘은 것으로 나타났다. 해마다 적발액이 급증하고 있음에도 불구하고 제재와 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있다는 지적이 제기됐다.

12일 국회 보건복지위원회 소속 안상훈 국민의힘 의원이 건강보험심사평가원(심평원)에서 제출받은 '최근 5년간 유형별 요양기관 부정수급 내역' 자료에 따르면 2020년부터 지난 8월까지 총 1161억 5400만 원의 부정수급이 적발됐다.

연도별로는 2020년 76억 원, 2021년 167억 7800만 원, 2022년 196억 5900만 원, 2023년 212억 5400만 원, 지난해 378억 800만 원, 지난 8월 기준 130억 4300만 원이 적발됐다. 2020년 대비 지난해 부정수급액은 5배 가까이 증가했다.

유형별로는 산정기준을 위반한 부당청구가 433억 2000만 원으로 가장 많았다. 거짓청구가 356억 6000만 원, 기타 부당청구가 257억 9000만 원, 실제 진료와 다른 내용을 청구하는 대체청구가 60억 5000만 원, 환자에게 임의로 비용을 더 받는 본인부담 과다가 44억 4700만 원으로 뒤를 이었다. 지난해만 보더라도 산정기준 위반이 190억 원, 거짓청구가 103억 원, 대체청구가 18억 원, 본인부담 과다가 11억 원으로 집계됐다.

부정수급이 드러난 경로를 보면 최근 5년간 심평원이 요양기관의 진료비 청구 자료를 정밀 점검해 적발한 사례가 2200건으로 가장 많았고 금액은 576억 7000만 원에 달했다. 국민건강보험공단은 보험급여 지급 과정에서 부정청구를 찾아내 833건, 487억 5400만 원을 적발했다.

보건복지부는 직접 조사와 감독 권한을 통해 282건, 58억 5300만 원을 밝혀냈다. 감사원과 국민권익위원회를 포함한 외부기관의 조사로도 23건, 18억 8800만 원이 드러났으며, 정부와 관계기관이 합동으로 실시한 기획조사에서는 63건, 17억 5600만 원이 적발됐다. 지방자치단체의 보장기관이 현장 점검을 통해 적발한 건수도 12건, 금액은 11억 3700만 원에 이르렀다.

특히 업무정지 처분을 받고도 진료를 계속하다 적발된 사례는 98건, 금액은 21억 5900만 원으로 집계됐다. 제재 이후에도 불법 진료가 반복되고 있는 셈이다.

요양기관의 부정수급 관리 체계는 보건복지부가 최종 책임을 맡는다. 심평원은 요양기관이 청구한 진료비를 심사·평가하며, 국민건강보험공단은 보험료 징수와 급여 지급 과정에서 이상 사례를 점검한다. 이렇게 적발된 사례는 복지부로 보고돼 업무정지, 과징금, 지정 취소 등 행정처분으로 이어진다.

안상훈 의원은 "최근 5년간 요양기관의 부정수급 규모가 1161억 원에 달하고 매년 증가하는데도 정부 대응은 미온적"이라며 "보건복지부 고시를 위반한 부당청구나 서류 조작을 통한 거짓청구는 국민의 건강보험 신뢰를 심각하게 훼손하는 행위"라고 지적했다.

이어 "업무정지 처분을 받은 기관이 불법 진료를 반복하는 것은 현행 제재와 사후 관리가 제대로 작동하지 않는다는 방증"이라며 "건강보험 재정을 보호하려면 현장조사 확대와 상시 모니터링 시스템 구축, 고의적이고 반복적인 위반기관에 대한 강력한 처벌이 반드시 필요하다"고 강조했다.

rnkim@news1.kr