가짜 진료·가짜 환자 잡는다…건보 거짓청구 2년 만에 기획조사

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 보건복지부가 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 근절하기 위해 다음 달부터 3개월간 요양기관을 대상으로 기획조사에 나선다.

복지부는 다음 달부터 10월까지 '거짓청구 다빈도 유형'에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사다. 코로나19 등의 영향으로 2024~2025년 중단됐다가 올해 2년 만에 재개된다.

이번 조사 대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 개연성과 적발 금액이 높은 유형을 분석한 뒤 선정했다. 조사 대상 선정 과정에는 법조계와 의약계, 시민단체 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳤다.

복지부는 △입원일수 또는 내원일수 부풀리기 △비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 건강보험으로 청구하는 이중청구 △실제로 실시하거나 투약하지 않은 진료행위·치료재료·약제비 청구 △의료행위 건수 부풀리기 △무자격자의 진료·조제로 발생한 비용 청구 등 5가지 유형을 중점 점검한다.

거짓청구는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 건강보험 진료비를 청구하는 행위로, 이로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억 원에 달한다고 복지부는 설명했다.

조사 결과 거짓청구가 적발된 요양기관에는 부당금액 환수와 함께 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다.

예를 들어 부당청구 금액이 20억 원인 경우 환수금 20억 원과 최대 100억 원의 과징금이 부과돼 총 120억 원을 징수할 수 있다.

더불어 거짓청구 기관 명단공표와 의료인 자격정지 등 행정처분도 함께 이뤄질 수 있다.

복지부는 기획조사 항목을 사전에 공개해 의료기관의 자율적인 청구 개선을 유도하는 한편 AI와 빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링도 강화할 계획이다. 가짜 진료나 가짜 환자를 제보해 적발로 이어질 경우 환수액 규모에 따라 최대 30억 원의 신고포상금도 지급한다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "지난 2년간 중단됐던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중적으로 적발하고 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다"며 "기획조사 항목을 사전에 예고해 조사 예측 가능성과 수용성을 높이고 의료계의 경각심도 높이겠다"고 말했다.

sssunhue@news1.kr