삼촌 건강보험증으로 900만원 혜택…건보 부당청구 무더기 적발

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 65세 이상 임플란트 환자에게 건강보험 적용 대상이 아닌 비급여 보철재료를 사용한 뒤 요양급여비를 부당 청구한 치과의원이 적발됐다. 또 외국인 등록번호를 도용해 건강보험 혜택을 받은 사례도 확인됐다.

국민건강보험공단은 지난 15일 '2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회'를 열고 요양급여비를 거짓·부당 청구한 요양기관 11곳과 준요양기관 1곳, 건강보험증 도용 사례 4건 등을 심의했다고 20일 밝혔다.

공단에 따르면 이번에 적발된 부당 청구 금액은 총 3억5000만 원 규모다. 공단은 신고인 16명에게 총 5900만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.

최고 포상금은 1100만 원으로, 65세 이상 임플란트 시술 과정에서 건강보험 적용 대상 보철재료(PFM) 대신 비급여 보철재료를 사용한 뒤 요양급여비 5000만 원을 부당 청구한 A치과의원 사례에 지급된다.

또 외국인 B 씨가 건강보험 자격이 있는 삼촌 C 씨의 외국인등록번호를 사용해 병원 진료를 받고 890만 원 상당의 건강보험 급여 혜택을 받은 사례도 적발됐다. 공단은 해당 사례 신고인에게 170만 원의 포상금을 지급하기로 했다.

이 밖에 D요양병원은 약국 보조와 외래 업무를 병행한 간호 인력을 전담 간호 인력으로 허위 신고해 실제 간호 2등급임에도 1등급 요양급여비를 청구한 것으로 조사됐다. 해당 병원은 1500만 원의 요양급여비를 부당 수령했으며 신고인에게는 400만 원의 포상금이 지급된다.

건강보험 신고 포상금 제도는 거짓·부당청구를 근절하고 건강보험 재정 누수를 막기 위해 2005년부터 운영되고 있다.

특히 거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화하는 원인 중 하나다. 이에 따라 정부는 지난해 12월부터 신고 활성화를 위해 신고인 유형과 관계없이 최대 포상금 한도를 30억 원으로 상향했다.

김남훈 건보공단 급여상임이사는 "점차 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원을 근절하기 위해서는 국민들의 지속적인 관심과 신속한 신고가 중요하다"며 "공익신고에 적극적인 관심과 참여를 부탁드린다"고 말했다.

sssunhue@news1.kr