[단독] 심평원 감지시스템 적발률 84.6%…부당청구 금액은 오히려 늘었다

(서울=뉴스1) 김규빈 기자 = 건강보험심사평가원(심평원)이 부당청구를 잡아내기 위해 도입한 빅데이터 기반 자동탐지(부당청구 감지) 시스템의 적발률이 84.6%에 달한 것으로 나타났다. 탐지 성과는 높지만, 부당 청구 행위가 여전히 반복돼 제재와 재발 방지로 이어지지 못하고 있다는 지적이 제기됐다.

24일 국회 보건복지위원회 소속 김미애 국민의힘 의원실이 심평원으로부터 제출받은 '부당청구감지시스템 활용 실적 지표'에 따르면, 2019년부터 올해 8월까지 감지시스템을 통해 조사 대상으로 선정된 기관은 총 2050곳이었다. 이 가운데 1735곳(84.6%)이 부당청구 기관으로 드러났다.

연도별로 보면 2019년 조사기관 461곳 중 393곳(85.2%), 2020년 373곳 중 319곳(85.5%), 2021년 394곳 중 339곳(86.0%), 2022년 329곳 중 290곳(88.1%)이 부당기관으로 확인됐다. 지난해에는 212곳 중 172곳(81.1%), 올해 8월 기준 74곳 중 53곳(71.6%)이 부당기관으로 조사됐다. 부당 판정 비율은 6년째 80%대를 유지하고 있다.

적발률은 높지만, 주요 부당 유형의 금액은 크게 늘었다. 진료비 계산 기준을 임의로 변경하거나 과도하게 책정한 '산정기준 위반' 금액은 지난 2019년 45억 3500만 원에서 지난해 190억 7000만 원으로 4배 이상 증가했다. 같은 기간 실제 진료나 처방이 없는데도 요양급여비를 청구한 '거짓청구' 금액은 25억 9100만 원에서 103억 6200만 원으로 급증했다.

반면 환자가 부담해야 할 금액 이상을 청구한 '본인부담 과다'는 28억 6000만 원에서 11억 6800만 원으로 감소했다. 환자가 아닌 제3자 명의로 진료비를 청구하거나 동일 진료를 다른 항목으로 바꾼 '대체청구'는 17억 5600만 원에서 18억 300만 원으로 소폭 늘었다.

이처럼 탐지는 성공했지만 부당청구가 줄지 않는 이유로는 제도적 한계가 꼽힌다.심평원이 2019년 도입한 빅데이터 기반 자동탐지 시스템은 진료비 이중 청구나 동일 환자 반복 진료 등 비정상 패턴을 분석해 현지조사 대상을 선정한다. 이후 복지부 보험평가과가 현지조사를 통해 부당 여부를 확정하고, 건강보험공단이 환수 절차를 진행한다.

그러나 심평원은 탐지만 담당하고 실제 제재 권한은 보건복지부에 있다. 탐지와 조사, 처분이 분리된 구조 속에서 제재의 실효성이 떨어지고, 반복 기관에 대한 관리도 어렵다는 지적이다. 이러한 구조적 한계로 인해 일부 요양기관의 과다·중복 청구가 관행처럼 이어지고 있다는 것이다.

김미애 의원은 "국민의 보험료로 운영되는 건강보험에서 일부 요양기관의 반복적 부당청구는 결코 용납될 수 없다"며 "데이터 기반 자동탐지 고도화와 함께 반복기관에 대한 '재심사 페널티 제도'를 도입해 도덕적 해이를 근절해야 한다"고 강조했다.

이어 "부당·허위 청구가 반복되는 진료과목은 상시 모니터링하고 관계기관 간 청구데이터 연계 감시체계를 신속히 구축해야 한다"며 "자동탐지 시스템이 단순 탐지에 그치지 않고 부당청구 예방과 재정 건전성 강화로 이어지도록 제도 개선이 필요하다"고 덧붙였다.

rnkim@news1.kr