차사고 치료비, 중상 입어야 받는다…"나이롱환자 사기 차단"

(세종=뉴스1) 조용훈 기자 = 정부가 법적 근거 없이 관행적으로 지급되온 '향후치료비' 기준을 명확히 해 장래 치료 필요성이 높은 중상환자(상해등급 1~11급)에 한해서만 지급하도록 제도를 개선한다.

또 경상환자 장기 치료 절차를 강화한다. 마약·약물 운전 등 중대 교통법규 위반자에 대한 보험료 할증 기준(20%)을 마련하고, 마약·약물, 무면허, 뺑소니 차량 동승자는 보상금을 40% 감액해 지급한다.

국토교통부와 금융위원회, 금융감독원은 26일 이런 내용의 '자동차보험 부정수급 개선 대책'을 발표했다. 정부는 이번 대책으로 불필요한 보험금 지급이 줄어 개인 자동차 보험료가 약 3% 내외의 낮아지는 효과를 낼 것으로 기대하고 있다.

다음은 김홍목 모빌리티자동차국장, 배소영 자동차운영보험과장, 백선영 자동차보험팀장과의 일문일답.

-이번 제도개선의 시행 시기는.

▶(김홍목) 개인과 보험사 간의 보험 계약 관련 약관 및 시행령, 시행 규칙을 연말까지 개정하고, 내년 1월 1일부터 일괄 시행할 예정이다. 개인과 보험사 간의 계약은 내용이 매우 다양하고 복잡해 연말까지 관련 규정을 마무리하고 내년부터는 모든 보험 계약자가 동일한 기준으로 적용받을 수 있도록 하겠다.

▶(배소영) 이번 개정은 기존 보험 계약자들에게는 즉시 적용되지 않고, 내년에 보험을 갱신해 가입하는 계약자부터 적용될 예정이다. 이는 대부분의 보험 계약이 1년 단위로 체결되는 점을 고려해서다. 현재 유지 중인 보험 계약은 만기까지 기존 조건대로 유지되며, 내년에 갱신되는 신규 계약부터 개정된 약관 및 시행령이 적용된다.

-향후치료비 관행 개선 시 절감 효과는.

▶(김홍목) 향후치료비 관행 개선을 통해 국민 전체적으로 보험료를 약 3% 절감할 수 있을 것으로 추정된다. 이는 보험개발원의 추정치로, 개인별 보험료에 따라 실제 절감액은 달라질 수 있다. 국민 1인당 연간 보험료를 약 65만 원으로 가정했을 때, 3% 절감 시 약 2만 원의 보험료 경감 효과가 있을 것으로 예상된다. 1년 단위의 절감액이지만, 10년으로 계산하면 약 30만 원의 보험료를 절감할 수 있는 효과다.

-과잉 진료로 중상환자만 더 늘어나는 거 아닌가.

▶(백선영) 환자가 원한다고 해서 임의로 중상 환자가 되는 게 아니다. 병원에서는 골절, 장기 손상, 신경 손상, 화상 등 객관적인 진단 기준에 따라 환자의 상해 정도를 판단한다.

▶(김홍목) 피해 등급은 14등급으로 구분되며, 이 과정은 의사 등 전문가의 영역이므로 객관적인 진단 기준에 따라 이뤄진다. 만약 의사가 법을 위반해 부당하게 중상 환자를 진단하거나, 보험 사기 등에 연루된 경우 관련 법규에 따라 제재를 받을 수 있다.

-대표적 자동차 보험사기 유형은.

▶(백선영) △자동차사고 운전자, 피해물, 사고일자 조작 및 과장 △진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구 등 사고 내용 조작 △자살, 자해△고의충돌 등 고의 사고 △일반상해의 자동차 사고 위장 등 △질병의 상해사고 위장 등 허위 사고가 대표적이다.

-개선안 마련 과정에서 보험업계 목소리는 수렴했나.

▶(배소영) 향후치료비 관행 개선을 위해 보험업계와 9차례에 걸쳐 회의를 진행하며 충분한 의견 수렴 과정을 거쳤다. 향후치료비 관행 개선에 대한 공감대는 형성됐으나, 조기 합의를 목적으로 관행적으로 지급되던 치료비 지급이 어려워지면서 합의 과정에 어려움이 발생할 수 있다는 점을 다소 우려했다. 그럼에도 불구하고, 보험업계 역시 향후치료비 관행 개선의 필요성에 공감하고 있다.

-차량 과잉정비의 경우 보험사가 잡아낼 수 있는지.

▶(배소영) 보험 사기 적발은 금융감독원의 신고 기반 조사와 보험사의 자체 조사를 통해 이루어진다. 금융감독원은 매년 보험 사기 적발 결과를 발표하며, 여기에는 소비자의 신고를 바탕으로 한 조사와 보험사의 자체 조사 결과가 포함된다. 보험사는 가입자의 이력이나 사고 형태 등을 분석하여 의심스러운 경우 조사를 진행하기도 한다.

-과잉 진료에 대한 의사 및 병원의 처벌 강화에 대한 논의는 없었는지.

▶(김홍목) 과잉 진료의 의도적인 사기 행위를 입증하기 어렵고, 전문적인 판단이 필요한 영역이기 때문에 직접적인 처벌에 한계가 있다.

▶(배소영) 과잉 정비와 마찬가지로, 과잉 진료 역시 의도적인 보험 사기 등 형사 처벌 대상에 해당하는 행위가 입증되어야만 처벌할 수 있다. 단순한 과잉 진료 행위 자체로는 형사 처벌 대상이 되지 않는다. 대신 정부는 8주 이상 장기 진료를 받는 환자에 대해 진료의 필요성을 입증하도록 의무화해 과잉 진료를 간접적으로 규제할 방침이다. 통상적으로 8주 이내에 대부분의 환자 진료가 완료되는 점을 고려해 8주 이상 진료가 필요한 경우에만 예외적으로 적용하겠다.

joyonghun@news1.kr