화상·수지접합·분만·소아·뇌혈관 등 24시간 필수진료 '보상 강화'

(서울=뉴스1) 강승지 기자 = 앞으로 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료하는 등 필수 기능을 수행 중인 의료기관에 지원금과 진료 성과에 따른 지원이 있을 예정이다.

아울러 과잉 우려가 큰 일부 건강보험 비급여 진료에 대해서는 환자 본인부담률을 95%로 높여 남용되지 않게 하기로 했다. 이는 의료계, 환자-수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구에서 구체적으로 정할 방침이다.

보건복지부는 22일 오후 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 필수특화 기능 강화 지원사업, 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 논의했다고 밝혔다.

우선 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 경우 해당 기능에 대한 보상을 강화한다. 그동안 응급의료센터가 아니고선 24시간 진료에 대한 보상은 없었다.

필수진료에 전문성을 갖추고 24시간 진료 등을 하는 경우에는 필수특화기능에 합당한 보상을 받는다. 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행될 예정이다.

공급 감소 분야인 화상, 수지접합, 수요 감소 분야인 분만, 소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 동 시범사업을 우선 추진하고 필요한 분야를 계속 발굴해 단계적으로 확대한다는 방침이다.

이와 함께 일부 과잉 건강보험 비급여 진료행위는 급여로 전환해 가격과 진료기준 등을 마련하기로 했다. 정부는 실손보험과 결합해 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정 관리할 필요가 있다는 문제 제기를 받아들여 지난 3월 '적정 관리체계' 신설을 예고한 바 있다.

그동안 건강보험 비급여 진료행위는 시장 자율에 맡겨졌다. 따라서 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 일부 비급여 행위의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부를 관리하기가 어려웠다.

정부는 과잉 우려가 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와는 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려한 뒤 급여(관리급여)로 조정할 계획이다. 특히 가격, 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용한다.

관리급여 대상 항목은 비급여 보고제도와 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목별 진료비·진료량 및 증가율, 가격 편차 등을 살펴본 뒤 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 '비급여 관리 정책협의체'에서 선정하기로 했다.

이 협의체는 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의할 예정이다. 이들이 선정한 항목은 요양급여 관련 위원회의 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 결정한다.

관리급여에 대해서는 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 관리급여 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 검토한다.

복지부 관계자는 "남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것"이라며 "적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것"이라고 강조했다.

ksj@news1.kr