가짜 진료·가짜 환자 잡는다…적발 시 최대 5배 과징금

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 정부가 건강보험 재정 누수의 주요 원인으로 꼽히는 '가짜 진료'와 '가짜 환자' 등 거짓청구 행위에 대한 기획조사를 재개한다. 코로나19 등의 영향으로 2년간 중단됐던 조사를 올해 하반기부터 다시 실시해 건강보험 재정 관리에 나선다는 방침이다.

복지부는 올 하반기 건강보험 거짓청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 실시할 계획이라고 4일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 복지부는 2024~2025년 코로나19 등으로 중단했던 기획조사를 올해부터 재개하고, 우선 거짓청구를 중점 조사 대상으로 선정했다. 6월부터 준비 절차를 거쳐 이르면 8월부터 본격적인 조사에 착수할 예정이다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 서류를 꾸며 진료비를 청구하는 사례 등이 대표적이다.

복지부에 따르면 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하거나 비급여 진료 후 진료비를 이중 청구하는 행위, 실제 시행하지 않은 진료·투약 비용을 청구하는 행위 등도 주요 적발 사례로 꼽힌다.

복지부는 조사 대상 선정의 공정성과 객관성을 높이기 위해 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회를 통해 조사 항목과 시기를 결정할 계획이다.

특히 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 집중 분석한다. 이 시스템은 198개 항목의 판단 기준을 기반으로 요양기관별 위험도를 산정해 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.

적발된 금액은 전액 환수된다. 여기에 최대 1년의 업무정지 처분이 내려질 수 있으며, 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다.

예를 들어 부당청구 금액이 20억 원인 경우 환수금 20억 원과 최대 100억 원의 과징금이 부과돼 총 120억 원을 징수할 수 있다.

거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 고발 조치도 이뤄진다. 또한 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개된다.

아울러 조사 과정에서 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사실이 확인되면 관련 의료인에게 최대 1년의 자격정지 처분도 부과될 수 있다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막을 것"이라고 말했다.

한편 국민건강보험공단은 지난달 거짓·부당 청구와 건강보험증 도용 사례 등을 통해 총 3억5000만원 규모의 부당 청구를 적발했으며, 신고인 16명에게 총 5900만원의 포상금을 지급했다.

sssunhue@news1.kr