[단독]"허위청구" "또 청구"…'외국인 진료비' 지난해만 77억 깎였다

(서울=뉴스1) 김규빈 기자 = 외국인 환자 진료비 가운데 부당하거나 과잉으로 청구된 금액이 늘면서, 건강보험심사평가원(심평원)이 삭감한 액수가 지난해 77억 원에 이른 것으로 나타났다. 일부 진료과에 청구가 집중되고 허위청구 가능성도 제기되면서, 청구이력을 기반한 새로운 모니터링 체계를 만들어야 한다는 의견도 나온다.

23일 국회 보건복지위원회 소속 김미애 국민의힘 의원이 심평원으로부터 제출받은 '연도별 내국인·외국인 과잉진료 및 중복처방 등 부당청구 유형별 적발 및 조정(삭감) 현황'에 따르면, 외국인 환자를 진료한 의료기관의 삭감총액은 2020년 37억 원, 2021년 42억 원, 2022년 53억 원, 2023년 64억 원, 지난해 77억 원으로 나타났다. 매년 10억 원 안팎으로 늘고 있으며, 올해 8월까지만 해도 53억 원이 집계돼 올해 말에는 지난해 수준을 넘어설 가능성이 높다.

심평원은 병원이 청구한 요양급여비용(건강보험 적용 진료비) 가운데 부당하거나 과다한 부분을 걸러내 '삭감' 처리를 한다. 이는 건강보험 재정이 불필요하게 지출되는 것을 막기 위한 절차로, 진료 항목이 과도하게 청구되거나 동일 환자에게 중복 비용이 청구된 경우 등이 대표적인 조정 대상이다.

외국인 환자를 진료한 병원들의 심사조정 건수는 최근 5년간 매년 50만 건으로 정체됐다. 지난해 기준으로 외국인 진료비 기준으로 조정금액이 가장 많은 진료과는 신경외과(25.68%, 20억 원), 내과(18.93%, 15억 원), 정형외과(16.96%, 13억 원) 순으로, 세 과목이 전체의 62%를 차지했다.

내국인 진료에서도 비슷한 경향을 보였다. 올해 8월까지 집계된 내국인 삭감액은 2907억원으로, 지난해 4178억원과 비교하면 비슷한 수치를 기록할 것으로 보인다. 그러나 과목별 편중은 더 심해졌다. 신경외과(22.6%, 944억 원), 내과(19.9%, 831억 원), 정형외과(16.5%, 688억 원) 등 세 과목이 전체의 59%를 차지했다. 내·외국인 모두 조정금액이 일부 진료과에 집중되면서 의료비 구조의 불균형이 고착되고 있다는 분석이 나온다.

이처럼 진료 건수는 비슷하지만 삭감액이 늘어난 것은 진료 구조가 단가가 높은 과목으로 이동했거나, 청구 절차가 복잡해지면서 심사 과정에서 조정되는 사례가 많아졌기 때문이다.

한 의료계 관계자는 "삭감액 증가는 수익성이 높은 과목에서 (장기간 의료기관 방문이 필요한 의료행위에 대한) 청구가 집중되면서 심사 대상이 많아진 결과일 수 있다"며 "병원에 오지 않은 허위로 청구하거나, 한 번 온 환자가 반복해서 진료를 받았다고 청구하는 사례도 있다. 하지만 이런 경우 외국인 환자 본인에게 직접 확인하기 어렵고, 절차가 길어 단속이 쉽지 않다"고 조언했다.

이에 대해 심평원 관계자는 "요양급여비용의 심사청구가 접수되면 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석해 전산심사·심사직원심사·방문심사·심사위원심사·심사위원회심사 등 절차를 거친다"며 "요양급여비용 산정 내역 확인이 필요한 경우에는 기관을 직접 방문해 심사를 진행할 것"이라고 밝혔다.

김미애 의원은 "외국인 환자 진료를 청구한 병원들의 과다·중복 청구가 반복되면서 삭감액이 매년 늘고 있다"며 "이는 건강보험 재정이 새는 구조로 이어질 수 있는 만큼, 외국인 진료 청구에 대한 정밀한 관리 체계가 필요하다"고 강조했다.

이어 "허위청구에 취약한 분야와 의료비 지출이 많은 과목이 존재하는 만큼 더욱 세밀한 관리가 필요하다"며 "청구이력 기반 상시 모니터링과 반복기관 관리제도를 도입해 재정 낭비를 막고, 건보 재정이 필수의료 등에 우선 투입될 수 있도록 제도를 개선해야 한다"고 덧붙였다.

rnkim@news1.kr