文케어 손본다…MRI·초음파 건보 줄이고 무임승차 차단(종합)

조규홍 장관 "지난 5년간 의료남용 부작용 초래"…文케어 비판
'의료쇼핑' 본인부담률 90% 추진·백내장수술 등 과잉의료 점검

(서울=뉴스1) 강승지 기자 | 2022-12-08 16:39 송고 | 2022-12-08 17:00 최종수정

보건복지부는 8일 공청회를 열고 '건강보험 지속 가능성 제고방안'과 '필수의료 지원대책'을 발표했다.(=보건복지부 제공.)

건강보험에 '20조2000억원'이라는 금액이 남아있지만 수년 내 고갈 우려가 나온다. 건강보험 보장성 강화 정책과 맞물려 인구 고령화로 지출이 빠르게 증가하는 반면 수입 증가율은 둔화해서다. 국민이 매달 보험료를 더 내거나, 정부 지원이 늘어나야만 한다.

정부는 건강보험 급여 항목 중 남용이 의심되는 자기공명영상(MRI), 초음파 검사에 대한 급여 적용 여부를 다시 점검하기로 했다. 외국인은 입국 후 일정 기간이 지나 혜택받도록 하고 지나치게 의료 이용을 많이 하는 사람의 본인부담을 높이는 방안도 추진한다.

지출 효율화로 아낀 돈은 중증·응급질환, 분만, 소아 진료 등 '필수 의료'같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자한다는 방침이다. 보건복지부는 8일 공청회를 열고 이 같은 내용의 '건강보험 지속 가능성 제고방안'과 '필수의료 지원대책'을 발표했다.

◇조규홍 "文케어, 순기능 있었지만 건보 재정에 큰 부담"

대책에 따르면 복지부는 의학적 필요가 불명확한데도 의료 현장에서 MRI와 초음파 검사 등이 과잉 의료이용되고 있다고 보고 남용이 의심되는 항목의 급여기준을 명확히 하기로 했다.

의료계가 참여하는 협의체를 꾸려 개선 방안을 마련할 예정이다. 급여 대상에서 제외될 경우 건강보험정책심의위원회 심의·의결을 거친다. 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도 등을 분석해 제한적 급여화를 추진한다.

이번 대책은 지난 정부의 건강보험 보장성 강화 정책, 이른바 '문재인 케어'가 건보 재정을 악화시켰다는 비판이 제기된 뒤 누수 점검 후에 나왔다. 의학적으로 필요하지 않아 보이는 검사가 과하게 이용돼 왔다는 지적이다.

조규홍 복지부 장관은 이날 공청회에서 "지난 5년간 광범위한 비급여의 급여화 정책이 추진됐다"며 "의료 접근성 향상이라는 순기능도 있었지만 불필요한 의료남용과 같은 부작용을 초래해 건강보험 재정에 큰 부담으로 작용하고 있다"고 비판했다.

이어 "예를 들어 MRI와 초음파 검사의 경우 환자의 질환‧상태와 관련이 적은 분야까지 급여화가 이뤄지면서 2018년에서 2021년 사이 10배 증가했고, 최근 5년간 건강보험료의 증가율(2.7%)은 그 전 5년간(1.1%)보다 2.5배 늘었다"고 꼬집었다.

이와 함께 건강보험 지출을 절감하기 위해 고가약에 위험분담제를 도입하고, 등재된 약제에 대한 재평가를 강화하며 요양병원에 대해 가상수가를 지급할 때 성과에 대한 연동 수준을 높이기로 했다.

보건복지부는 8일 공청회를 열고 '건강보험 지속 가능성 제고방안'과 '필수의료 지원대책'을 발표했다.(=보건복지부 제공.)

◇초음파·MRI '필요도' 따져 급여화, 무임승차 막고 의료쇼핑 제재

아울러 외국인 피부양자나 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 입국 직후 고액 진료를 받는 건강보험 무임승차를 차단하기 위해 건보 적용에 6개월의 필수 체류조건을 도입하기로 했다.

이른바 '의료쇼핑' 등 도덕적 해이 및 의료 남용을 차단하기 위해 외래의료 이용량에 따른 본인부담률 차등제를 도입해 1년에 365회를 초과해 진료를 받는 경우 현재 평균 20%인 본인부담률을 90%로 상향하는 방안이 검토된다.

암 등 중증·희귀질환자가 중증질환이나 합병증 진료를 받을 때 낮은 본인부담률을 적용하는 '산정특례' 제도와 관련해 관련성 낮은 질환은 제외하기로 했다. 실손보험 손해율 상승과 건보 재정 부담을 가져오는 과잉 의료행위를 적극 차단하기 위해 점검도 한다.

과감한 지출 효율화를 꾀해 건강보험 재정을 건전화하겠다는 취지이지만 이날 발표가 보장성을 후퇴시킬 것이라는 우려가 나오고 있다. 보건의료단체연합은 이날 "건강보험 보장성 축소 정책을 규탄한다"는 성명을 냈다.

이들은 "한국의 의료 보장성이 경제협력개발기구(OECD) 국가 중 최저 수준인데 '재정 건전화'를 빌미로 보장성을 축소시키려는 퇴행을 시도한다"며 "MRI, 초음파 급여 재검토는 부족한 '문재인케어'조차 되돌리려는 보장성 후퇴"라고 강조했다.

이런 우려에 임인택 복지부 보건의료정책실장은 "'제한적 급여화'는 의료적 필요도가 충분하게 입증된 경우에 급여화를 시킬 수 있다는 취지"라며 "찍어야 될 합리적인 의료적 근거가 제시되지 않고도 찍었던 사례들이 왕왕 있었던 게 사실"이라고 했다.

이어 "'문재인 케어'를 뒤집는다 또는 보장성 강화의 후퇴나 속도 조절의 취지는 아니다"라며 "국민에게 적정한 의료서비스는 합리적으로 늘려나간다는 정부의 정책 기조는 그대로 유지할 것"이라고 언급했다.

복지부는 내년에 '제2차 건강보험 종합계획(2024~2028년)'을 수립하면서 △지불제도의 다변화 △효율적 재원 조달 △재정관리의 투명성 향상 등 건강보험 재정구조 개편방안을 제시할 예정이다.

'양적 기반'에서 '가치 기반' 지불제도로 전환하기 위해, 행위별 수가제도 외 새로운 대안적 지불제도의 도입을 추진한다. 필수의료 분야를 중심으로 시범사업을 해, 다변화를 꾀한다.

적정 건강보험료 상환율, 적정 국고지원 비율과 관련한 사회적 논의에도 나설 계획이다. 지출에 대한 합리적 통제 기전을 고민하며 국회 보고·의견수렴 절차를 강화하고 건보 재정 주요사항 정보 공시를 활성화할 방침이다.

◇누구나 골든타임 내 상시 필수의료 받도록 '지역완결적 체계' 구축

필수 의료 지원대책에는 중증·응급, 분만, 소아 환자가 거주지 인근에서 골든타임 내 24시간·365일 상시 제공받을 수 있어야 한다는 취지의 '지역 완결적 필수 의료체계' 방안이 담겼다.

전국 40개 권역응급의료센터와 14개 권역 심뇌혈관센터를 재편하고 병상·병원, 인력 등 의료자원을 효율적으로 활용하기 위한 지역 내 의료기관 간 협력 체계를 공식화한다. 필수 의료에 대한 적정 보상을 지급하겠다는 구상으로 '공공정책 수가'를 제시했다.

의료자원이 충분히 확보돼야 하는 만큼 의사 인력 공급 확대는 의정협의체를 통해 논의 재개를 추진할 예정이다. 복지부 관계자는 "필수 의료의 개념과 범위가 넓으니 우선순위에 따라 시행될 예정"이라고 말했다.

향후에도 수지 접합, 화상, 재건성형 등 필수의료 분야를 지속 발굴해 후속 대책을 마련하는 한편, 의료전달체계 개편 등 중장기 보건의료정책 방향을 제시하는 '보건의료 발전계획(2024~2028년)'을 만들 계획이다.

ksj@news1.kr